Điều trị sốc tim trong phẫu thuật

Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope)

Opioid: các loại opioid giúp giảm đau, an thần, ngăn chặn hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, giảm đồ đầy thất phải, vì thế làm giảm áp lực lên tim. Các loại opioid đặc biệt có tác dụng tốt trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim.

Lợi tiểu: Bằng cách làm giảm thể tích trong lòng mạch, lợi tiểu có thể giúp làm giảm áp lực nhĩ trái và nhĩ phải, làm nhẹ bớt tình trạng ứ dịch ngoại biên và ứ dịch phổi. Khi giảm được áp lực hệ thống mạch phổi và giảm được thể tích tuần hoàn, cài thiện hiệu quả co bóp cơ tim và cải thiện tưới máu mạch vành (vi giảm áp lực trong xoang vành). Lợi tiểu là biện pháp tỏi ưu trong điều trị suy tim xung huyết có tăng thể tích tuần hoàn.

Chống chỉ định thuốc lợi tiểu khi huyết động không ổn định do giảm thể tích tuần hoàn, chấn thương, chèn ép tim, nhiễm khuẩn nặng hay mất trương lực hệ thống mao mạch cho dù thường có sốc kèm thiểu niệu trong những trường hợp này.

Điều trị sốc tim trong phẫu thuật
Điều trị sốc tim trong phẫu thuật

–   Các thuốc điều trị loạn nhịp tim: Bệnh nhân suy tim có nhịp chậm có thể được điều trị tạm thời bằng các thuốc như atropin hoặc isoproterenol, Isoproterenol làm tàng nhịp tim, tăng sức co bóp của cơ tim, làm giãn các tiều động mạch. Chỉ nên tăng tần số tim đến mức dung nạp của bệnh nhân (ví dụ 120 lần/phút ớ bệnh nhân 60 tuổi không có bệnh mạch vành và tối đa 90 lằn/phút nếu có bệnh mạch vành.

Các thuốc làm tăng tần sổ tim sẽ lảm tăng hoạt động cơ tim và giảm thời gian tâm trương nên giảm lưu lượng mạch vành và giảm thời gian đồ đầy thất phải, cho nên thường không dùng ngoại trừ các trường hợp có ích. Nếu dùng kéo dải trên 30 phút, nên đặt ống thông Swan-Ganz. Mục tiêu điều trị là duy trì chi số tim bình thường hay trên mức bình thường, các chi số tim nên dược đánh giá ớ các nhịp tim khác nhau được duy trì bời những liều thuốc khác nhau và cân nhắc theo thời gian đau ngực hay các dấu hiệu thiếu máu trẽn điện tâm đồ.

>>> Xem thêm: Chẩn đoán các biến chứng tim mạch sau sốc giảm thể tích

–   Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope): có thể chì định các thuốc trợ tim nhóm catecholamine (dopamine, dobutamine, dopexamine, adrenalin, noradrenalin), thuốc ức ché phosphoesterase II (amrinone, mitrinone) hoặc levosemidan cho các bệnh nhân suy tim.

Nguyên tắc dùng các thuốc trợ tim là: dùng khi đù thề tích tuần hoàn, liều thấp nhất có tác dụng mong muốn, tăng hoặc giảm liều pg/kg/phút từ tử tùng mức, dùng đường riêng vào tĩnh mạch trung tâm, không pha trộn với NaHCO vì làm mất hoạt tính, theo dõi liên tục điện tim và theo dõi sát huyết động.

Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope)
Thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrope)

–   Thuốc giãn mạch: Thuốc giãn mạch có hiệu quả nhất được sử dụng ở các bệnh nhân ngoại khoa có suy tim lả morphin sulfate, nitroprusid và nitroglycerin vì tất cả các thuốc này đều tác dụng nhanh và ngắn (on/off) khi ngừng. Các thuốc này được chi định khi chắc chắn tăng sức càn mạch hệ thống. Thường dùng ở bệnh nhân có huyết áp trung bình cao, nhung trong một so trường hợp nên thận trọng với bệnh nhân có huyết áp bình thường đi kèm với sức cản mạch hệ thống cao.

– Các thuốc chẹn beta: Bệnh nhân có suy tim cấp do thiếu máu kèm theo nhịp tim nhanh có thể được dùng các thuốc chẹn beta giao cảm (ví dụ: propranolol) vì các thuốc này giúp giảm tiêu thụ oxy của cơ tim và bảo vệ các vùng cơ tim kế cận khỏi tổn thương tiến triển.

–   Thuốc co mạch: Đôi khi thuốc co mạch có thể có ích để làm tăng áp lực tưới máu cho các động mạch vành bị xơ vữa. Vì các thuốc co mạch có the làm giảm hiệu quả bơm máu của thất trái và có thể gây hoại tử do thiếu máu các đầu chi, nên chi được dùng trong những trường hợp thực sự cẩn thiết và không nên dùng kéo dài quá 60 phút, ngoại trừ trường hợp đã đặt được ống thông động mạch phổi.

–   Bơm bóng đối xung trong động mạch chù ngực có hiệu quả trong hồi sức một số bệnh nhân có suy chức năng thất trái nặng có thể hồi phục (ví dụ: sau khi mổ tim hở hay sau nhoi máu cơ tim cấp). Chỉ được dùng khi đã đặt xong ống thông, Swan-Ganz đề đánh giá huyết động.

–   Điều trị nguyên nhân, ví dụ tái lập tưới máu vành trong nhồi máu cơ tim cấp (thuốc tiêu sợi huyết, nong và dặt stent mạch vành hoặc mo bấc cầu động mạch chủ với động mạch vành).

Chẩn đoán bệnh sốc do tắc nghẽn trong phẫu thuật

Sốc do tắc nghẽn trong phẫu thuật

Có thể thấy các dấu hiệu của sốc như hạ huyết áp tư thế, giảm tưới máu ngoại vi, thiếu niệu, hạ huyết áp, thay đồi trạng thái tinh thần, hay có các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ kèm theo với dấu hiệu tĩnh mạch cổ nồi (bảng 11.3).

Bảng 11.3. Biểu hiện tim mạch của bệnh nhân sốc do tắc nghẽn

Tình trạng Biểu hiện da Tỉnh mạch cổ
Thiếu thể tích tuần hoàn Lạnh Xẹp
Chèn ép tim Lạnh Nôi
Sốc tim Lạnh Nôi
Sốc tùy Ấm Xẹp
Sốc nhiễm khuản giảm cung lượng Ấm Xẹp hoặc bình thường
Sốc nhiễm khuẳn tăng cung lượng Lạnh Xẹp
Tảng đường huyết Lạnh Xẹp hoặc bình thường
Say rượu Ấm Bình thường

Bệnh cảnh lâm sàng này khá giống với sốc tim. Thường thì hiếm khi phải đặt ra các chần đoán phàn biệt, bởi vì chèn ép tim thường xuất hiện sau chấn thương hay trong những trường hợp mà các yếu tố cơ học có thể gây chèn ép tim hay các mạch máu lớn đều đã được biết đến (vi dụ như thông khi nhân tạo, hay cồ trướng số lượng nhiều) còn sốc tim thường xuất hiện trên nên các bệnh lý đã được chứng minh là có khà năng gây tổn thương chức năng tim nguyên phát.

Sốc do tắc nghẽn trong phẫu thuật
Sốc do tắc nghẽn trong phẫu thuật

Khẳng định chấn đoán có thề bằng cách theo dõi tĩnh mạch cổ và đánh giá huyết áp tâm thu khi bệnh nhân thở sâu vào. Ở những bệnh nhân có thể tích tuần hoàn bình thường, khi hít vào sẽ làm giám áp lực nhĩ phải nên có thể thấy tĩnh mạch cổ xẹp. Độ nổi xẹp của tĩnh mạch cồ tức áp lực trong nhĩ phái là do sự cân bằng của ba cơ chế. Thứ nhất, khi phổi nỡ lèn, cách xa ngoại tâm mạc phủ các tĩnh mạch lớn, dòng máu có xu hướng chày về nhĩ phải và làm tăng áp lực đồ đầy nhĩ phải.

>>> Xem thêm: Chẩn đoán các biến chứng tim mạch sau sốc giảm thể tích

Thứ hai, khi áp lực trong tâm nhĩ có xu hướng tăng sau một nhịp thờ sâu vì phổi khi nờ ra hết cỡ sẽ gây chèn ép giường mao mạch ờ thành phế nang, làm cho áp lực động mạch phổi tảng lên, tim phái khó có thề đẩy máu được hơn, nên áp lực trong nhĩ phải lại càng tăng. Thứ ba, phổi nỡ sẽ kéo các khoang ngoại tâm mạc và thành của tâm thất ra ngoài do tác dụng của áp lực âm, làm giám áp lực trong nhĩ phải. Ở trạng thái bình thường, tác dụng thứ ba chiếm ưu thế nên áp lực trong nhì phải sẽ giảm xuống.

Tuy nhiên, trong những trường hợp có chèn ép tim, tác dụng kéo ngoại tâm mạc và các thành tám nhĩ nỡ ra khi phổi nở ra trong thì hít vào sẽ biến mất. Khoang màng ngoài tim đầy máu đóng vai trò như một rào càn làm giám tác động của sự thay đổi áp lực trong trung thất lên các buồng tim. Tuy nhiên, các ảnh hường khác như là trên các mạch máu lớn hay trên giường mao mạch phổi thì lại không bị ảnh hưởng. Kết quả chung là áp lực trong nhì phải tăng lên gây giãn tĩnh mạch cổ. Dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu Kussmaul và là biểu hiện của chèn ép khoang màng ngoài tim.

 

Chẩn đoán các biến chứng tim mạch sau sốc giảm thể tích

Bệnh nhân bị sốc giảm thể tích

Mặc dù, các cơ chế bù trừ có thể giúp khắc phục được tình trạng shock nhẹ (mất dưới 20% thể tích tuần hoàn) ngay cà khi không diều trị gi thêm, thi cũng cần phải tìm và khắc phục những nguyên nhân gây sốc này để tránh tình trạng tiến triển nặng lên. Dấu hiệu sớm của sốc là tụt huyết áp khi thay đổi tư thế, co mạch ngoại vi, kích thích các tuyến mồ hỏi, tĩnh mạch co xẹp, cỏ đặc nước tiểu nên thiều niệu và giảm hematocrit khi truyền dịch.

Thiêu máu thể tích nhẹ (dưới 20% khói lượng máu)

  • Sinh lý bệnh giâm thiếu máu các tạng có thề chịu đựng tốt thiếu máu (da, mỡ, cơ xương, xương).
  • Biểu hiện: Bệnh nhân kêu lạnh Thay đổi áp lực vả mạch khoeo tư thé. Nhợt, lạnh, da ảm. Tĩnh mạch cổ xẹp. Nước tiểu dặm.

>>> Xem thêm: Phương pháp gây mê toàn thân thể trong phẫu thuật

Thiếu thể tích trung bình (20 – 40% khối lượng máu)

  • Sinh lý bệnh: giảm tưới màu đến những tang có thẻ chịu đựng kém thiếu mảu (tụy, lách, thận).
  • Biểu hiện: Bệnh nhân kêu khát. Đôi khi huyết áp hạ và mạch nhanh ở tư thế nằm.
Bệnh nhân bị sốc giảm thể tích
Bệnh nhân bị sốc giảm thể tích

Thiếu thể tích nặng (trên 40% khối lượng máu)

  • Sinh lý bệnh: giảm tưới máu não và tim
  • Biểu hiện: bệnh nhân giãy giụa, lẫn lộn như say rượu. Huyết áp thấp, đôi khi mạch nhanh, yếu, không đều Thở sâu và nhanh Ngừng tim.

Những thay đổi này là dấu hiệu phản ánh bản thân tình trạng sốc (như tụt huyết áp tư thế, xẹp tĩnh mạch, giảm hematocrit), đồng thời phản ánh những đáp ứng bù trù của cơ thể (co mạch ngoại vì, vã mồ hỏi, cô đặc nước tiêu và thiếu niệu).

  • Sốc trung bình: Lượng máu mất 20 – 40% thể tích tuần hoàn, giảm tưới máu ở các cơ quan chịu thiếu máu kém (tụy, lách, thận), bệnh nhản cảm thấy khát, thinh thoảng huyết áp thắp và mạch nhanh khi bệnh nhản nằm ngửa, thiêu niệu.

Trong trường hợp sốc nhẹ, huyết áp của bệnh nhân trong tư thế nằm có thể vần bình thường nhưng khi bệnh nhản ngồi dậy hay đứng lèn thì huyết áp sẽ giảm đi ít nhắt lOmmHg trong vòng vài phút liên tục. Ở những bệnh nhản có thẻ tích tuân hoàn bình thường thì huyết áp có thể giảm thoảng qua khi bệnh nhản ngồi dậy nhanh nhung sau đỏ lại trớ về mức bình thường trong vòng l phút.

Tụt huyết áp tư thế là dấu hiệu có độ nhạy cao để chấn đoán giảm thê tích tuân hoàn và có thể phát hiện được. Tuy nhiên, nghiệm pháp này lại không được dùng ở những bệnh nhân chấn thương và cũng chi được áp dụng hạn chế ở những bệnh nhản có giảm thể tích tuần hoàn nghi ngờ do mất dịch hay chảy máu trong (ví dụ: những BN nghi ngờ có xuất huyết tiêu hóa).

Phương pháp gây mê toàn thân thể trong phẫu thuật

Phương pháp gây mê trong phẫu thuật

Khởi mê

Khởi mê là giai đoạn bắt đầu gây mất tri giác cho bệnh nhân, thường bằng các thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc qua đường hô hấp hoặc phối hợp hai đường.

Các bước khởi mê gồm cung cấp oxy để tăng dự trữ oxy ở phổi (thở 3 phút hoặc hít sâu ba lần dung tích sống với oxy 100%), dùng thuốc mê tĩnh mạch (thiopental, propofol, etomidate, ketamin, midazolam,…) hoặc đường thở (sevoduran) rồi tiêm thuốc giãn cơ không khử cực (vecuronium, rocuronium, tracurium). Thuốc giảm đau opioid được tiêm trước (fentanyl, sufentanil, alfentanil) hoặc tiêm sau thuốc gây ngủ (remifentanil).

Phương pháp gây mê trong phẫu thuật
Phương pháp gây mê trong phẫu thuật

Bệnh nhân được bóp bóng oxy 100% trong 3 phút chờ đặt nội khí quản. Với bệnh nhân có dạ dày, dể dự phòng nguy cơ trào ngược thức ăn vào phổi, tiêm thuốc mê và tiêm thuốc giãn cơ khử cực succinylcholine, không bóp bóng và khoảng 1 phút sau thì đật nội khí quản có bơm bóng chèn (khởi mê nhanh). Không cho thuốc giãn cơ và luôn duy trì tự thờ với các bệnh nhân có tiên lượng đặt nội khí quản khó.

Một số người gây mê thường dùng thuốc mê tĩnh mạch đề gây ngủ nhanh rồi dùng tiếp thuốc mê hô hấp để dễ điều chỉnh độ mê.

Duy trì đường thở

Gây mê không đặt ống nội khí quàn ngày càng ít dùng. Dù tránh được các biến chứng của đặt nội khí quản nhưng có nhiều nhược điểm: hít phải chất nôn vì đường thờ không được bảo vệ, phái luôn luôn giữ mask úp mặt, ô nhiễm phòng mồ do thuốc mê hô hấp,…

Chi định đặt ống nội khi quản: dùng thường quy trong gây mê toàn thể, cần thở máy ( dùng thuốc giãn cơ), tư thế không phải nằm ngừa.

>>> Xem thêm: Thay đổi của ung thư ác tính

Các biến chứng của đặt ống nội khí quan

  • Tổn thương răng lợi và miệng khi dùng đèn soi thanh quản và luồn ống (không dùng răng làm điểm tỳ nâng lưỡi đèn, răng gãy cần được loại bò. nếu không tìm thấy răng gây phải chụp Xquang ngực và bụng để chắc chắn rằng không rơi vào đường thở).
  • Tăng huyết áp và mạch nhanh gặp khi đặt ống nhưng thường thoáng qua và ít có ý nghĩa lâm sàng (trừ bệnh nhân thiếu máu cơ tim). Có thê hạn chế bằng độ mẽ đủ sâu và tiêm tĩnh mạch lidocaine lmg/kg.
Tổn thương răng lợi và miệng khi dùng đèn soi thanh quản
Tổn thương răng lợi và miệng khi dùng đèn soi thanh quản
  • Tắc, tuột hoặc di lệch ống vào sâu phế quản gốc (thường bên phải) gây thiểu oxy máu nên cần phát hiện bằng nghe phổi và dạ dày khi đặt ống và tốt nhất là theo dõi liên tục EtCO; (khí CO; thờ ra qua monitor) vì thiếu oxy máu (tím tái, giảm SpO;) là dấu hiệu muộn.
  • Bơm quả căng bóng chèn có thể gây thiếu máu cục bộ niêm mạc khi quán dẫn đên xơ hẹp đường thớ. Do vậy, áp lực bóng cần luôn < 30mmHg và gằn đây có bóng chèn “áp lực thấp, thê tích cao” vẫn đảm bảo kín khi.
  • Sau rút nội khi quản: Co thắt thanh quản, hít sặc dịch dạ dày, viêm họng, viêm thanh quân, phù thanh quản \à dưới thanh môn (hay gặp ớ trẻ em). Các biến chứng muộn gồm loét thanh quản có thể kèm hoặc không u hạt granuloma, viêm khi quản, hẹp khí quàn, liệt dây thanh âm và di lệch sụn phễu thanh quản.

Tần suất các biên chứng trên giảm khi dùng ống co bóng chèn áp lực thấp và rút ống sớm nếu có thể.

Hiện nay, mask thanh quản được dùng thay thế cho ông nội khi quản đê đảm bảo đường thờ trong nhiều tình huống: khó đặt nội khí quàn, dễ thông khí, mổ ngăn, duy tri tự thờ,… và tránh được nhiều biến chứng của ống nội khi quản.

Thay đổi của ung thư ác tính

Tế bào ung thư di căn

Ngoài oncogen và nhừng biến dị của gen áp chế trong ung thư ở đây chúng tôi muôn bổ sung thêm những gen làm tăng nhạy cảm tới ung thư, những thay đổi hoá sinh của ung thư ác tính và sự di căn của nó.

Những gen làm tăng nhạy cảm tới ung thư

Gần đây nhiều gen làm tăng nhạy cảm tới ung thư đã được tách ra. Đặc biệt 12 gen đã biết được liên kết với loại gia đình ung thư.

Những thay đổi hoá sinh của ung thư ác tính

Gồm các dấu hiệu sau đây:

  • Tăng hoạt động của enzym ribonucleotid reductase.
  • Tăng tổng hợp ADN, ARN.
  • Giảm thoái hoá nhân pyrim idin
  • Tăng chuyển hoá glycolysis hiếu khí và yếm khí.
  • Thay đổi các isoenzym loại bẩm sinh.
  • Tăng tổng hợp protein bẩm sinh (CEA).
  • M ất chức phận sinh hoá biệt hoá (m ất tổng hợp các protein đặc biệt).
  • Tăng tổng hợp không phù hợp một số yếu tô’ lốn và hormon.

Di căn của ung thư

Ung thư phát triển đến mức di căn đi nơi xa là biểu hiện ác tính nhất của nó. Tế bào ung thư di căn là do:

  • Mất sự ức chế giữa các tế bào với nhau – trong đó phải nói là có vai trò của các enzym protease typ 4 – đó là collagenase, glycoprotein, glycosphingosin.
  • Có sự thay đổi các protein dính kết như: intergrin, cadherin và các phân tử dính kết khác.
  •  Một mạng mạch mới sinh cung cấp máu cho ung thư do tăng tiết các yếu tố sinh mạch như yếu tố lớn fibroblast a,b(aFGF, bFGF) yếu tố kích thích sản sinh tế bào nội mạc v.v…
Tế bào ung thư di căn
Tế bào ung thư di căn

Khi mất ức chế tiếp xúc tế bào người ta thấy tế bào ung thư có hàng loạt những thay đổi như:

  • Thay đổi tính thấm.
  • Thay đổi tính chất vận chuyển.
  • Giảm dính kết.
  • Tăng dính kết với lectin.
  • Thay đổi hoạt động của nhiều enzym.
  • Thay đổi diện tích bề mặt.
  • Biểu hiện những kháng nguyên mới.
  • Mất một số kháng nguyên nào đó.
  • Thay đôi cấu trúc glycoprotein.
  • Thay đổi cấu trúc glycolipid.

Những xét nghiệm hoá sinh về ung thư trong phòng thí nghiệm

Có thể dựa một số thay đổi điển hình trong ung thư để chẩn đoán, người ta gọi đó là những dấu hiệu chỉ điểm hay gọi là marker.

 

Áp dụng các marker này để phát hiện, chẩn đoán tiên lượng, phân loại, định vị và cả điều trị ung thư nữa.